什么是肺炎?

         肺炎是呼吸系统感染疾病中的常见病。在临床工作中分类方法有两种：按病变的解剖颁分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。按病因学分类，可分为细菌性、病毒性、支原体性、立克次体性、霉菌性、化学性、放射性和过敏性肺炎。按病情程度分为轻型、普通型、中毒型和休克型。病毒性和细菌性肺炎是呼吸系统感染疾病死亡的主要原因。本节重点介绍肺炎球菌性肺炎。
 
 1、病因和病理
 
  肺炎球菌常寄存于正常人鼻、咽喉中，但多数是不致病或致病力很弱。正常人由于呼吸道粘膜具有良好的防御和消除功能，因此能够防止和清除病原菌的侵袭。但在受凉、疲劳、饥饿、长期卧床等时，削弱了机体抗病能力，气道粘膜受损，机体抵抗力降低，给肺炎球菌的侵入创造了条件，使机体发病。本病多发于冬春两季，以青壮年的发病率高。
 
 本病病理可分为三期：
 
  （1）充血期：肺病变初期，毛细血管扩张充血，肺泡腔内有浆液性渗出物，内含大量致病菌，此期历时24小时左右，病菌培养阳性率高。
 
  （2）实变期：炎症进一步发展，大量纤维性渗出物及红、白细胞渗出，使肺组织发生实变。由于红细胞渗出为主，组织颜色发红，称红色肝变期，历时3日。此后渗出物以中性粒细胞和单核细胞为主，并吞噬大量细菌，红细胞大量崩解，肺组织变为灰色，称灰色肝变期，历时2～3日。
 
  （3）消散期：细菌被吞噬，白细胞及细菌死后，释放蛋白溶解酶溶解纤维蛋白，随痰排出，肺组织恢复正常，总过程约一周左右。
 
 2、临床表现
 
  本病轻重主要决定感染程度，肺炎范围和机体状况。约半数患者在发病前2周内患有上呼吸道感染，起病多急骤，典型的表现为：
 
  （1）寒战、高热：多数患者早期突然寒或寒战，随后体温骤升，高达39～41℃，有的呈稽留热型，与脉率平行。年老体弱者因机体反应差，可只有低热或不发热。
 
  （2）胸痛：病变累及胸膜，约75%的患者有患侧胸痛甚至剧烈疼痛，咳嗽和吸气时疼痛加重，如炎症侵及膈面胸膜时，则疼痛可放射至同侧上腹部或肩部。患者喜卧于患侧，以减少胸廓的扩张度，但也喜卧于健侧，以免患侧受压。
 
  （3）咳嗽、咳痰：患者初期为刺激性干咳，继而咳出少量白色粘液痰或带血丝痰，1～2日后可咳出粘稠血性或铁锈色痰。有部分患者无此典型痰，而只有一般脓性痰或少量血丝痰，少数患者可较大量咯血。病情进入消散期痰量增多，变得稀薄易咳出。
 
  （4）呼吸困难、紫绀：病变广泛，肺泡实变造成通气不足，胸痛而引起呼吸困难，呼吸快而浅，鼻翼扇动，病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现皮肤、口唇、指（趾）发绀。
 
  （5）其他症状：由于细菌的毒性作用，患者可有头痛、食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状。严重感染可出现神志不清、谵妄或昏迷等神经系统症状。在病程中部分患者还可在口唇、鼻部出现单纯性泡疹，严重者可发生中毒性心肌炎和心律不齐。
 
  （6）体征：早期病变侧叩诊有轻度浊音，呼吸音减弱。累及胸膜可闻及捻发音和胸膜摩擦音。病变发展到大片实变时，可叩诊浊音增强，语颤增强和管状呼吸音。消散期体征逐渐好转，但仍有湿罗音。
 
  （7）实验室检查：白细胞计数多在10～40×1010/L，有的甚至高达60×109/L，以中性粒细胞为主，高达90%以上，血培养可阳性，痰培养和涂片可找到致病菌。胸部X线检查可见在相应的叶段肺呈大片模糊影。
 
3、诊断
 
  （1）多发生于冬春季，突然寒战、高热、胸疼、咳嗽和咯铁锈色痰。
 
  （2）局部叩诊浊音，语颤增强、管状呼吸音和湿罗音。
 
  （3）血象白细胞增多，核左移、痰涂片及培养为肺炎球菌。
 
  （4）X线检查：相应叶段肺浸润性变化
 
4、治疗
 
  （1）首选青霉素,头孢菌素疗程7～10日。
 
  （2）应用祛痰剂治疗和对症治疗。
 
 5.护理
 
  （1）一般护理：嘱病人卧床休息，病室要求空气要新鲜，温度达18～20℃，湿度为60%，环境要清洁舒适，开窗通风时应注意给病人保暖，防止受凉。高热的病人机体代谢增强，应给予高蛋白，高热量，高维生素，容易消化的饮食，并鼓励病人多饮水。
 
  （2）高热期的护理：高热时，首先给予物理降温，可用水袋冷敷前额或用50%的温水酒精擦拭腋下、腹股沟、腘 窝等大血管走行处，每次擦拭20分钟左右，待半小时后测试体温，并记录于体温记录单上。酒精擦浴时应用温度为37℃的酒精，稍用力至局部皮肤潮红，同时要注意遮盖病人，以免受凉。效果不佳时，可改用药物降温，用药剂量不宜过大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经系统兴奋性增强，病人可出现烦燥不安，谵语和惊厥，应加强防护措施，并给予适当的镇静剂。由于高热唾液分泌减少，口唇干裂、容易发生口腔炎，应用生理盐水或朵贝尔氏液嗽口，保持口腔清洁湿润，口唇可涂石蜡油，防止细菌生长，如出现疱疹，可涂抹龙胆紫。
 
  （3）给氧：对于气急，呼吸困难，紫绀的患者，应给予半卧位吸氧，并注意氧气的湿化，防止呼吸道粘膜干燥，定时观察血气，使PaO2维持在正常水平。
 
  （4）保持呼吸道通畅：应鼓励病人咳嗽，如无力咳嗽或痰液粘稠时，应协助病人排痰，更换体位、叩背、吸引、超声雾化吸入，应用祛痰剂等。同时指导病人作深呼吸，即呼气时轻轻压腹，吸气时松开的腹式呼吸锻炼，可促进肺底部分泌物排出。注意观察痰液的颜色，性质和量，以便协助疾病的鉴别诊断。肺炎球菌性肺炎的病人常咳铁锈红色痰；葡萄球菌肺炎的痰可为脓性带血，呈粉红色乳状；肺炎杆菌肺炎的痰常为红棕色胶冻状等。应按要求留置痰标本，及时送细菌培养和药物敏感试验，以寻找敏感的抗生素。
 
  （5）密切观察病情及生命体征变化：胸痛时嘱病人患侧卧位，可在呼气状态下用15cm宽胶布固定患侧胸部或应用止痛剂以减轻疼痛。如发现病人面色苍白，烦燥不安，四肢厥冷，末梢紫绀，脉搏细速，血压下降，应考虑休克型肺炎，要立即协助医生进行抢救，加大吸氧量的同时（3～5L/分），迅速建立静脉通路，输入升压药，切勿使药液漏出血管，以免致组织坏死。尿量的改变是休克的重要标志，应记录每小时的尿量，若少于30ml/小时，应考虑急性肾功能衰竭的可能。当病情进一步恶化出现昏迷时，应加强基础护理，防止护理并发症。若进行机械辅助呼吸时应按常规进行专科护理。
 
 6、预防
 
     肺炎的发病原因多因为机体抵抗力降低，细菌乘机而入，特别是在冬季和春季，要加强机体耐寒的锻炼，预防感冒，避免受凉，同时要戒烟，节制饮酒。有条件时可注射流感疫苗或肺炎球菌疫苗，可保持3～5年的免疫力。

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